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喪失 原因 健 康 保 険 被保険者資格喪失届 月 日 提出 不該 当年 月日 平 ・ 令 70歳以上被用者不該当 （退職日又は死亡日を記入してください） 7平成 9令和 ⑤ ⑧ （不該当） （不該当） （不該当） （不該当） 資格喪失届1905 ： ： ： ： ：被保険者資格喪失届の〔記入例〕 届書種別 適 ※ 2 被保険者証の記号 9999 ア．①欄は、被保険者が男子であるときは「男1」を、女子であるときは「女2」を 印で囲んでください。 イ．②欄は、被保険者か退職した日の翌日または死亡した日の翌日（ただし、被保険被 保 険 者 1 ①被保険者 証の番号 月 日 健康保険被保険者証が回収できないときは、「被保険者証回収不能届」 健康保険高齢受給者証が交付されているときは「健康保険高齢受給者証」 名 生年 月日 東京都 区 町1－2－3 5昭和 7平成 9令和 記入方法｜記入 任意継続被保険者資格喪失申出書 記入例 全国健康保険協会版 テンプレートのダウンロードはbizocean ビズオーシャン 被 保険 者 資格 喪失 届 記入 例